Iemand van 85 die nog zelfstandig woont, zelf boodschappen doet en zich prima voelt, hoort bij de dokter vaak dat er nog iets te verbeteren valt. De bloeddruk mag wat lager, het cholesterol ook en er is vast nog een pil die erbij kan. De reflex is begrijpelijk. Je wilt die goede jaren zo lang mogelijk vasthouden. Maar er zijn artsen die precies het tegenovergestelde bepleiten. Wie op hoge leeftijd gezond is en het goed doet, is volgens hen niet geholpen met meer zorg. Het risico is vooral dat er iets stukgaat dat prima werkte.
Het gaat hier niet om een nieuwe studie, maar om een betoog van een arts die gespecialiseerd is in hart- en vaatziekten. Hij zet op een rij wat er bekend is over veelgebruikte behandelingen bij mensen op hoge leeftijd en komt tot een conclusie die tegen de gangbare aanpak ingaat. Bij iemand die de tachtig gezond is gepasseerd zijn er maar weinig ingrepen die het leven aantoonbaar verlengen en heel veel manieren waarop je het kunt verstoren. Hij baseert zich daarbij op bestaand onderzoek naar bloeddrukverlaging, bloedsuikerregulatie, medicijngebruik en screening en vooral op de vraag bij wie dat onderzoek eigenlijk is uitgevoerd.
Wie de tachtig gezond passeert, doet iets goed
In Nederland ligt de gemiddelde levensverwachting rond de 82 jaar. Voor wie rond 1940 werd geboren lag die verwachting nog een stuk lager. Iemand die nu 85 is, zelfstandig woont en geen ernstige aandoeningen heeft, zit daar dus ruim boven. Er werkt bij zo iemand duidelijk iets goed. Waarschijnlijk een samenspel van genen, leefgewoonten en een flinke portie geluk en we begrijpen lang niet precies welk deel waar zit. Dat vraagt om bescheidenheid. Zo iemand is geen patiënt bij wie de preventie is mislukt. Het is iemand bij wie het is gelukt. En behandelingen die zijn afgestemd op iemand van 58 met een verhoogd risico, gelden niet zomaar ook voor hem. Dat komt ook doordat medicijnen zelden bij iedereen even goed werken. Meestal helpt een behandeling een kleine groep flink, een grotere groep een beetje en een deel helemaal niet. Wie in welke groep valt, kun je vooraf niet zien. Bij iemand die de statistieken al ver achter zich heeft gelaten, is de kans dat een nieuwe pil precies het verschil maakt kleiner dan de kans dat hij ergens in de weg gaat zitten.
Wanneer een gezond dieet je juist verzwakt
Een van de voorbeelden die de arts noemt gaat over voeding. Bij iemand die al slank is en zich goed redt, kan het streng volhouden van een hartgezond dieet ertoe leiden dat er te weinig eiwit binnenkomt. Spiermassa neemt af, de balans wordt slechter en de kans op vallen stijgt. Van de ouderen die een serieuze val meemaken, een val waarbij een ambulance komt of iets breekt, overlijdt ongeveer een op de vijf tot een op de drie binnen een jaar. De maatregel die het leven moest verlengen, maakt het dan korter.
Iets vergelijkbaars speelt bij diabetes. Het met medicijnen kunstmatig laag houden van de bloedsuiker vergroot bij ouderen de kans op een te lage bloedsuiker en dat wordt in verband gebracht met hart- en vaatziekten, vallen, achteruitgang van het geheugen en overlijden. In een groot onderzoek naar zeer strenge bloedsuikerregulatie lag de sterfte in de intensief behandelde groep zo duidelijk hoger dat die tak van het onderzoek voortijdig werd gestopt. De winst van een net iets mooier getal komt pas na jaren. De schade kan al morgen optreden.
Elke pil erbij verandert het plaatje
Bij iemand die al vijf medicijnen slikt, is een zesde niet zomaar een toevoeging. Een bloeddrukverlager, een slaapmiddel of zelfs een gewoon middel tegen hooikoorts kan net de duizeligheid geven die tot een val leidt. Dat wordt dan geen preventiesucces, maar een ziekenhuisopname.
Ruim screenen kent hetzelfde patroon. Hoe meer je zoekt, hoe vaker je iets vindt waar je verder niets mee kunt. Zulke toevalsbevindingen leveren ongerustheid op, gevolgd door vervolgonderzoek en soms ingrepen waarvan de nadelen zeker zijn en de winst op die leeftijd vooral theoretisch. Daar komt iets bij dat minder opvalt: iemand die gezond is, wordt zo langzaam veranderd in een medisch project. De pil ophalen, hem op tijd innemen, tweemaal daags de bloeddruk meten, elke ochtend op de weegschaal, bloedprikken, controles. Elk onderdeel kost maar een paar minuten. Bij elkaar maken ze van gezonde jaren een agenda vol afspraken en juist op die leeftijd tellen die minuten zwaar.
Richtlijnen die voor iemand anders zijn gemaakt
Achter veel adviezen zit een probleem dat je niet ziet als je alleen naar de aanbeveling kijkt. De grote onderzoeken waarop de richtlijnen rusten zijn meestal gedaan bij mensen van eind vijftig, begin zestig, vaak met een leeftijdsgrens erin. Die uitkomsten worden vervolgens toegepast op mensen van in de tachtig of negentig, die meer aandoeningen hebben, meer medicijnen slikken en een kortere horizon voor zich zien. De tijd die een behandeling nodig heeft om iets op te leveren maakt dat concreet. Cholesterolverlagers hebben in de preventie twee tot drie jaar nodig voordat ze het risico op hart- en vaatziekten meetbaar verlagen en langer voordat het volledige effect zichtbaar wordt. Voor een gezonde zevenentachtigjarige kan die rekensom nog steeds gunstig uitpakken. Voor iemand met een longziekte, beginnende geheugenproblemen of uitgezaaide kanker vrijwel zeker niet. Dat is precies het soort gesprek dat te weinig wordt gevoerd. Ook bij bloeddruk speelt dit. Bloeddrukverlaging helpt op hoge leeftijd wel degelijk, zowel voor het hart als voor het geheugen. Maar het onderzoek waarop die aanbeveling steunt sloot juist mensen uit met een eerdere beroerte, hartfalen, diabetes, ernstig verminderde nierfunctie en ingewikkelde medicijncombinaties. Dat zijn nu net de mensen die je in de praktijk tegenkomt. De deelnemers waren gezonder, zelfstandiger en minder zwaar behandeld dan de gemiddelde vijfentachtigjarige.
Waarom afwachten zo moeilijk voelt
De neiging om altijd iets te doen zit diep, zowel bij artsen als bij patiënten en hun familie. Niets doen wordt al snel gezien als onverschilligheid, ook wanneer afwachten de best onderbouwde keuze is. Het lijkt op wat een keeper doet bij een strafschop. Statistisch gezien kan hij beter in het midden blijven staan, maar hij duikt bijna altijd naar een hoek. Duiken ziet eruit als inzet. Blijven staan ziet eruit als opgeven. Ondertussen klagen patiënten er soms over dat de dokter alleen maar luisterde en verder niets deed. Terwijl dat luisteren en het besluit om het erbij te laten, vaak precies de goede beslissing was. De vuistregel die deze arts hanteert is eenvoudig. Een arts zou zich voor elk onderzoek kunnen afvragen wat de uitslag gaat veranderen. Volgt er een behandeling die iemand merkbaar meer oplevert, in vooruitzicht of in dagelijks leven, dan is het onderzoek terecht. Draait het om het bijstellen van iets dat al goed genoeg was, dan is er weinig te winnen. Wat er wel af gaat is tijd, en die is op deze leeftijd niet ruim voorhanden.
Dat is geen pleidooi om ouderen dan maar aan hun lot over te laten. Wie al een hart- of vaatziekte heeft doorgemaakt, heeft ook op hoge leeftijd baat bij behandeling. Het gaat om het verschil tussen zorg die iets oplost en zorg die iets optimaliseert wat al goed genoeg was.
Wat betekent dit in de praktijk?
Ga je mee naar een afspraak met een ouder familielid, dan is de nuttigste vraag die je kunt stellen wat een onderzoek of een nieuw medicijn concreet gaat opleveren. Hoe lang duurt het voordat het effect merkbaar wordt en past die termijn bij deze persoon? Wat gebeurt er als je het niet doet? Vraag ook eens hardop of er iets van de huidige lijst af kan, want medicijnlijsten groeien vaak wel aan maar krimpen zelden. Kijk daarom verder dan medicijnen. Voldoende eiwit binnenkrijgen, blijven bewegen, kracht en balans onderhouden en het huis vrij houden van losse kleedjes en slechte verlichting doen op deze leeftijd vaak meer dan een extra pil. En bedenk dat een arts die zegt dat het zo prima is, meestal geen tijd tekortkomt maar een weloverwogen keuze maakt.
Slotwoord
We zijn zo gewend geraakt aan het idee dat gezondheid iets is wat we eindeloos kunnen optimaliseren en bijsturen, dat het bijna ongemakkelijk voelt om te horen dat je op een gegeven moment vooral niets moet kapotmaken. Voor wie op hoge leeftijd gezond is, is dat wel de kern. Elke ingreep moet zich verhouden tot iemand die het al beter doet dan de statistieken voorspelden. Dat betekent niet dat zorg dan overbodig wordt, wel dat de lat voor een nieuwe behandeling hoger komt te liggen. Soms is de moeilijkste aanbeveling die een arts kan geven dat er niets bij hoeft en dat je vooral moet gaan leven.
